ندول یا گره های تیروئید

معرفی بیماری

ندول یا گره های تیروئید،  برآمدگی و توده های سخت یا پر از مایعی هستند که در غده تیروئید ایجاد می شوند. تیروئید نیز غده کوچکی در وسط گردن گردن (زیر گلو) و دقیقا بالای استخوان سینه است.

بیشتر این نوع گره ها، خطرناک نیستند و علائمی هم ندارند. تنها درصد کمی از  این ندول ها ممکن است منجر به سرطان تیروئید شوند.

معمولا تا زمانی که پزشک طی معاینات فیزیکی این ندول ها را تشخیص ندهد،  شما خود متوجه آن نمی شوید. با این حال گاهی اوقات نیز ممکن است این ندول ها آنقدر بزرگ شوند که بلع یا تنفس را برای فرد دشوار سازند.

بسته به نوع گره های تیروئیدی، گزینه های درمانی نیزمتفاوت است.

علائم و نشانه ها

 بیشتر ندول های تیروئید هیچ علائمی ندارند. اما گاهی اوقات نیز آنقدر بزرگ هستند که:

• می توان آنها را حس کرد.
• به صورت یک برآمدگی در وسط گلو قابل مشاهده اند.
• بر نای و مری فشار وارد کرده و باعث تنگی نفس یا دشواری در بلع می شوند.

در برخی موارد، گره های تیروئید، تیروکسین اضافی تولید می کنند؛ یعنی هورمونی که توسط غده تیروئید تولید میشود. تیروکسین اضافی هم می تواند علائم پرکاری تیروئدی ایجاد کند. مثل:  

• کاهش وزن غیر منتظره
• تعریق بیش از حد
• رعشه
• اضطراب و عصبیت
• ضربان قلب سریع و نامنظم

تعدادی از گره های تیروئید، سرطانی (بدخیم) هستند. اما تشخیص این که کدام ندول ها سرطانی هستند، تنها از روی علائم آنها صورت  نمی گیرد.

بسیاری از گره های تیروئید سرطانی به آرامی  رشد می کنند و حتی هنگامی که تشخیص داده می شوند هم بسیار کوچک هستند.

سرطان های تهاجمی تیروئید بسیار به ندرت رخ می دهند. اما ندول های بدخیم در این وضعیت، بزرگ، سفت و سخت، ثابت و دارای رشد سریع هستند.  

چه وقت باید به پزشک مراجعه کرد؟

اگرچه بیشتر گره های تیروئید، خوش خیم و غیر سرطانی هستند و مشکلی ایجاد نمی کنند، اما شما می توانید از پزشک خود درخواست کنید که هر گونه تورم غیر عادی در گلویتان را مورد بررسی قرار دهد. به خصوص اگر دچار مشکلات تنفسی یا بلع هستید، بسیار مهم است که از جهت سرطان مورد ارزیابی قرار گیرید.

اگرعلائم پرکاری تیروئید از جمله موارد زیر را در خود مشاهده می کنید، حتما به پزشک مراجعه کنید.

• کاهش وزن ناگهانی حتی با وجود این که اشتهایتان افزایش نیافته است و یا نسبت به قبل کمتر نیز شده است.
• تپش قلب
•  بی خوابی
• ضعف عضلانی
• عصبیت یا تحریک پذیری

علت بیماری

شرایط و بیماری های خاصی وجود دارند که می توانند در ایجاد این گره ها بر روی غده تیروئید موثر باشند. مانند موارد زیر:

• کمبود یُد: کمبود ید در رژیم غذایی، گاهی اوقات می تواند باعث ایجاد گره های تیروئید شود. ولی کمبود یُد در ایالات متحده امریکا چندان رایج نیست، چرا که به طور عادی در طول روز یُد به نمک  و سایر غذاها اضافه می شود.
• رشد بیش از اندازه بافت تیروئیدی نرمال: علت اصلی این امر مشخص نیست، اما این نوع از تومورها که  آدنوم تیروئید (thyroid adenoma) هم نامیده می شوند، خطرناک نیستند و بدخیم به حساب نمی آیند، مگر این که سایز و اندازه آنها،  مشکلاتی ایجاد کند.

برخی از آدنوم های تیروئید (گره های تیروئیدی خود مختار یا پرکار)، بدون توجه به قوانین کنترل کننده غده هیپوفیز، هورمون تیروئید تولید می کنند که منجر به تولید بیش از حد این هورمون خواهد شد که به آن پرکاری تیروئید می گویند.

• کیست تیروئید: حفره های پرشده از مایع در غده تیروئید، اغلب در نتیجه ی آدنوم های تیروئید در حال نابودی به وجود می آیند. اغلب اوقات، اجزای جامد با مایعات درون کیست ترکیب می شوند. کیست ها اغلب خوش خیم  هستند. اما گاهی اوقات نیز حاوی اجزای بدخیم می باشند.
• التهاب مزمن تیروئید (تیروئیدیت): بیماری هاشیموتو  که نوعی اختلال تیروئید است،  می تواند منجر به التهاب تیروئید و بزرگی گره ها شود. این حالت بیشتر با کاهش فعالیت غده تیروئید همراه است ( کم کاری تیروئید).
• گواتر چند گره ای: گواتر به معنی هر نوع بزرگ شدن غده تیروئید است که می تواند به دلیل فقر یُد  یا اختلالات تیروئید ایجاد شود. یک گواتر چند گره ای، شامل چندین گره مجزا در گواتر  است. اما علت آن چندان مشخص نیست .
• سرطان تیروئید: اگر چه احتمال بدخیمی یک گره یا ندول تیروئید بسیار کم است، اما در صورتی که شما سابقه خانوادگی بیماری های تیروئیدی و یا سرطان غدد درون ریز  را داشته باشید، کمتر از 30 سال و یا بیشتر از 60 سال سن دارید، مرد هستید و یا قبلا به خصوص  در ناحیه سر و گردن در معرض تشعشع قرا گرفته اید، بیشتر در معرض ابتلا به این بیماری هستید. گره هایی که بزرگ و سفت هستند  و یا با درد و ناراحتی همراهند، بیشتر احتمال بدخیمی دارند.

عوارض و پیامدها

عوارضی که معمولا در ارتباط با این بیماری وجود دارند، عبارتند از:

• دشواری در تنفس یا بلع: گره های بزرگ یا گواتر چند گره ای؛ یعنی بزرگ شدن غده تیروئید که همراه با تشکیل چندین گره نیز می باشد،  میتواند در بلع یا تنفس اختلال ایجاد کند.
• پرکاری تیروئید: این مشکل زمانی ایجاد می شود که یک گره یا گواتر، هورمون تیروئید تولید می کند و منجر به پرکاری تیروئید می شود. پرکاری تیروئید می تواند باعث کاهش وزن، ضعف عضلانی، عدم تحمل گرما و اضطراب یا تحریک پذیری شود.

عوارض احتمالی پرکاری تیروئید عبارتند از: ضربان قلب نامنظم (فیبریلاسیون دهلیزی)، ضعف استخوان ها (پوکی استخوان ) و بحران های تیروکسین شود که به معنی افزایش شدت ناگهانی علائم خطرناک است که نیاز به مراقبت اورژانسی دارد.

• مشکلات مرتبط با سرطان تیروئید: اگر یک گره تیروئید، سرطانی و بدخیم باشد، معمولابه جراحی نیاز دارد. عموما بیشتر قسمت های غده تیروئید ویا تمام آن برداشته می شود که در این صورت لازم است تا آخر عمر از هورمون درمانی و جایگزینی هورمون تیروکسین با دارو استفاده کنید.

تشخیص بیماری

برای ارزیابی توده و یا ندولی که در گردن و گلو وجود دارد، پزشک سعی می کند ابتدا احتمال سرطان را بررسی کند. همچنین پزشک نیاز دارد تا نحوه عملکرد تیروئید را نیز مورد سنجش قرار دهد که برای این منظور از آزنایشات زیر استفاده می شود:

• معاینات فیزیکی: ممکن است پزشک در طول معاینه از شما بخواهد تا آب دهان خود را قورت دهید، چرا که در این حالت، ندول به سمت بالا یا  پایین حرکت می کند.

همچنین پزشک علائم پرکاری تیروئید مثل لرزش، واکنش های غیر ارادی فعال و یا تپش قلب سریع یا نامنظم و یا علائم کم کاری از جمله ضربان قلب کند، خشکی پوست و یا پف صورت را نیز بررسی کند.

• آزمایشات عملکرد تیروئید: آزمایشاتی که سطح تیروکسین و تریدوتیرونین خون و و هورمون های تحریک کننده ی تیروئید را که توسط غده هیپوفیز تولید می شود (TSH)،  تعیین می کنند، نشان می دهند که آیا تیروئید شما بیش از حد فعال است (پرکاری تیروئید) و یا کمتر از میزان لازم هورمون تیروکسین تولید می کند (کم کاری تیروئید).
•  سونوگرافی: در این تکنیک تصویربرداری، برای ایجاد تصویر، بیشتر از امواج صوتی با فرکانس بالا استفاده می شود تا از پرتوها. این روش بهترین اطلاعات را در رابطه با شکل و اندازه ندول ها فراهم می کند که برای تشخیص اختلاف میان کیست ها و ندول های جامد و یا احتمال وجود گره های متعدد به کار می رود. همچنین این روش می تواند راهنمایی برای انجام بیوپسی  تنفسی باشد که با استفاده از یک سوزن ظریف انجام  می شود .

• بیوپسی تنفسی  با سوزنی ظریف (FNA): بیوپسی یا نمونه گیری از ندول ها انجام می شود تا احتمال سرطانی بودن آنها بررسی شود. بیوپسی FNA، به ایجاد تمایز میان گره های خوش خیم و بدخیم کمک می کند. با استفاده از این روش، پزشک سوزن ظریفی را در یکی از این ندول ها فرو برده و نمونه ای از سلول های آن را بر می دارد.

این پروسه که می تواند در مطب پزشک صورت گیرد، حدود 20 دقیقه زمان می برد و ریسک کمی هم دارد. اغلب در انجام این روش ازسونوگرافی برای تعیین محل سوزن استفاده می شود. سپس نمونه ها را به یک آزمایشگاه می فرستند تا زیر میکروسکوپ بررسی شوند.

• اسکن تیروئید: در برخی موارد، پزشک ممکن است برای بررسی گره های تیروئید، از اسکن تیروئید استفاده کند. طی این روش، ایزوتوپی از ید رادیواکتیو به رگی در بازو تزریق می شود. بیمار بر روی تخت دراز می کشد و دوربین مخصوصی هم تصاویری را از تیروئید بر روی  یک صفحه مانیتور نشان می دهد.

گره هایی که هورمون تیروئید زیادی تولید می کنند و به آنها گره های هات گفته میشود (hot nodules)، در این اسکن نشان داده می شوند، چرا که  آنها نسبت به سایر بافت های تیروئید، ایزوتوپ بیشتری جذب می کنند.

گره ها یا ندول های سرد (Cold nodules)، عملکرد غیر فعال دارند و در تصاویر اسکن به شکل حفره هایی دیده می شوند. ای ندول ها تقریبا همیشه غیرسرطانی هستند. اما تعداد کمی از این گره ها هم ممکن است سرطانی باشند. نقطه ضعفی که در روش اسکن تیروئید وجود دارد این است که نمی تواند تمایز میان گره های سرد خوشخیم و بدخیم را نشان دهد .

مدت زمان طول اسکن متفاوت است و با توجه به زمان رسیدن ایزوتوپ به غده تیروئید متغیر خواهد بود. ممکن است کمی احساس ناراحتی در قسمت گردن داشته باشید، چرا که گردنتان به سمت عقب کشیده می شود و شما در معرض میزان کمی از تشعشع قرار خواهید گرفت.

درمان بیماری

درمان این عارضه بسته به نوع ندول های تیروئید، متفاوت است:

درمان گره های خوش خیم

اگر یک ندول سرطانی نباشد، چندین گزینه درمانی متفاوت وجود دارد:

• انتظار همراه با مراقبت: اگر نتیجخ بیوپسی و نمونه برداری شما نشان دهد که به نوعی گره تیروئید خوشخیم مبتلا هستید، پزشکتان ممکن است به سادگی توصیه کند که فقط مراقب این وضعیت باشد؛ به این معنی که در فواصل زمانی منظم، معاینات فیزیکی و تست های عملکردی تیروئید  انجام دهید. در صورتی که گره بزرگ تر شود، به بیوپسی دیگری نیاز دارید و در صورتی که گره تغییری نکند، ممکن است دیگر نیازی به درمان نداشته باشید.
• درمان سرکوب هورمون تیروئید: این روش شامل درمان گره های خوشخیم  با لووتیروکسین (Levoxyl، Synthroid و غیره) می باشد که نوعی ترکیبی از تیروکسین است و به شکل قرص مصرف می شود. ایده این روش این است که تهیه میزان بیشتری از هورمون تیروکسین  به غده هیپوفیز این پیام را می دهد تا  میزان TSH کمتری تولید کند؛ هورمونی که باعث رشد بافت های تیروئید می شود.

اگر چه این نظریه در ظاهر خوب به نظر می رشد، اما درمان با تیروکسین جای بحث دارد. هیچ شواهد آشکاری وجود ندارد که نشان دهد که این نوع درمان به طور مداوم گره ها را کوچک می کند و یا اصلا کوچک کردن گره های کوچک و خوشخیم ضروری دارد.

•  جراحی: گاهی اوقات، یک گره کاملا خوشخیم نیز به جراحی نیاز دارد، به خصوص اگر در اندازه ای بزرگ باشد که تنفس یا بلع را دشوار سازد. همچنین از جراحی برای افراد مبتلا به گواتر با گره های متعدد استفاده میشود، به خصوص زمانی که گواتر مسیر هوا یا رگهای خونی یا مری را مسدود می کند. همچنین در صورتی که وضعیت گره مشخص نباشد، باید جراحی شود و توسط جراحی برداشته شود تا نشانه های سرطان در آن مورد بررسی قرار گیرند.

درمان گره های هایی که در ایجاد پرکاری تیروئید نقش دارند

 در صورتی که یک ندول، هرمون تیروئید تولید کند و مقدار این هورمون را در بدن افزایش دهد، پزشک ممکن است  از روش های درمانی پرکاری تیروئید استفاده کند که عبارتند از:

• ید رادیواکیتو: پزشکان معمولا برای درمان آماس غده ای با عملکرد بالا یا گواتر یا گره های متعدد، از این ماده استفاده می کنند. قرص ها و مایعات موجود از این ماده، توسط غده تیروئید جذب می شوند و باعث می گردند تا گره ها کوچک شده و نشانه های پرکاری تیروئید طی 2 تا 3 ماه  کاهش  یابند.
• داروهای ضد تیروئید: در بعضی موارد، پزشکان از داروهایی مثل متیمازول (methimazole) یا تاپازول (Tapazole) برای کاهش و  بهبود علائم پرکاری تیروئید استفاده می کنند. عموما این نوع درمان طولانی مدت است و می تواند عوارض جانبی جدی برای کبد در پی داشته باشد. بنابرین بهتر است در مورد مزایا و معایب این روش با پزشک خود مشورت کنید.
• جراحی: در صورتی که درمان با دارو های ضد تیروئید و ید رادیواکتیو موثر نباشد، ممکن است نیاز به برداشتن غده تیروئید به کمک جراحی باشد. جراحی نیز خطرات خاص خود را دارد و حتما لازم است که در این مورد با پزشک خود مشورت کنید.

درمان گِره های سرطانی

معمولا درمان گر های سرطانی با جراحی صورت میگیرد :

• جراحی: روش معمول برای درمان گره های بدخیم، جراحی و برداشتن این گره ها همراه با برداشتن بافت عمده غده تیروئید است؛ پروسه ای که به آن تیروئیدکتومی  نزدیک  به کامل (near-total thyroidectomy) می گویند. خطرات جراحی تیروئید می تواند شامل آسیب دیدگی اعصاب کنترل کننده ی تارهای صوتی (اعصاب حنجره ای) و آسیب به غدد پاراتیروئید باشد؛ یعنی چهار غده کوچکی که در پشت غده تیروئید به کنترل سطح کلسیم خون کمک می کنند.

 پس از عمل تیروئیدکتومی، برای تهیه میزان نرمال هورمون تیروئید، نیاز به درمان بلند مدت  با تیروکسین وجود دارد.

• درمان با تزریق الکل: گزینه دیگری که برای کنترل ندول های خاص کوچک غیر سرطانی کوچک وجود دارد، تزریق اتانول است. در این روش، مقدار کمی الکل به داخل ندول یا گره تیروئید تزریق می شود.

این روش، برای درمان سرطان هایی موثر است که در مناطقی بروز می کنند که طی عمل جراحی برداشتن تیروئید، با راحتی قابل دسترس نیستند. در این روش معمولا نیاز به جلسات درمانی متعدد وجود دارد.

مرجع

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/thyroid-nodules/symptoms-causes/syc-20355262