حاملگی مولار یا پوچ چیست؟ علائم و روش‌های تشخیص

بیماری تروفوبلاستیک بارداری ( GTD) یک تومور با منشا تروفوبلاست است که توسط بلاستوسیت ها احاطه شده و تبدیل به کوریون و آمنیون می شود. انواع اصلی بیماری تروفوبلاستیک بارداری عبارتند از:

• مول هبداتی فرم ( کامل یا غیر کامل)
• مول مهاجم
• کوریوکارسینوم ( تبدیل به بافت سرطانی می شود)
• تومور تروفوبلاستیک محل جفت

شایع ترین فرم بیماری تروفوبلاستیک بارداری یا GTD مول هیداتی فرم می باشد که با عنوان بارداری مولار هم شناخته می شود، دو نوع از مول هیداتی فرم وجود دارد: مول هیداتی فرم کامل و مول هیداتی فرم ناقص

مول هیداتی فرم کامل معمولا دیپلوئید است و منشا آن کاملا وابسته به آندروژن می باشد. بیشتر دارای کاریوتایپ46XX  هستند و تعداد کمی 46XY می باشند. یک بارداری مولار کامل از پرز های کوریونی هیدروپیک همراه با هایپرپلازی ( افزایش تعداد سلول ها ) تروفوبلاستی تشکیل شده است و یک گروه از دسته جات کیسه مانند را شکل می دهند. معمولا هیچ نشانه ای از وجود جنین یا تغییرات مربوط به جنین دیده نمی شود

مول هیداتی فرم ناقص معمولا تریپلوئید می باشد، با یک کروموزوم از مادر و دو کروموزوم هاپلویید از پدر که به دنبال لقاح تخمک با دو اسپرم یا لقاح یک تخمک با اسپرمی که دیپلوئید باقی مانده است. معمولا یک جنین و جفت بزرگ وجود دارد. پرز های هیدروپیک نسبت به مول هیداتی فرم کامل کم رنگ تر هستند و توسط پرزهای کوریونی طبیعی احاطه شده اند. جنین معمولا طی چند هفته ابتدای بارداری از بین می رود و بررسی ها در یک مطالعه که اخیرا انجام شده این نکته را تایید می کند که یک جنین با منشا پدری ( دارای دو کروموزوم پدری) به انتهای بارداری نخواهد رسید. بسیار به ندرت یک حاملگی مولار با منشا دو کروموزوم از مادر و یکی از پدر اتفاق می افتد. در این موارد جفت کوچک است، پرز ها تغییرات هیدروپیک اندکی دارند و رشد جنین محدود شده است. در بعضی از این نوع بارداری ها، تولد زنده گزارش شده است در حالی که مرگ نوزاد بسیار زود اتفاق می افتد

از 3 هزار زن با بارداری مول هیداتی فرم ناکامل، 0.1 درصد تبدیل به کوریوکارسینوم شده است. بیماری تروفوبلاستیک پایدار یا عوارض بدخیمی در بارداری مولار کامل از حاملگی هیداتی فرم ناکامل رایج تر است. درصد شیوع این عوارض تقریبا 8 درصد به دنبال مول کامل و 0.5 درصد به دنبال مول ناقص می باشد. این درصد ها در مقایسه با ریسک عوارض در بارداری طبیعی که یک مورد در هر 50 هزار مورد می باشد بسیار بالاست

تشخیص حاملگی مولار یا پوچ:

تشخیص بارداری مولار بر اساس یافته ها و مشاهدات بالینی می باشد:

خون ریزی واژینال غیر طبیعی در اوایل بارداری شایع ترین تظاهر بالینی است؛ رحن بزرگ تر از سن بارداری (  25 درصد بزرگتر)، درد با منشا کیست های خوش خیم تکا لوتئینی (20 درصد)، بیرون زدگی کیسه های انگور شکل از واژن (10 درصد)، نشانه های شدید بارداری مانند استفراغ های شدید بارداری (10 درصد)، پرکاری تیروئید (5 درصد) و فشارخون زودرس بارداری یا پره اکلامپسی (5 درصد)

در حال حاضر سونوگرافی های پیشرفته این امکان را به ما می دهند که بارداری های مولار قبل از سن بارداری 12 هفته تشخیص داده شوند. در سونوگرافی ظاهری شبیه به کندو عسل یا عروق ظریف دیده می شود. مول هیداتی فرم کامل پیشرفته تر با ظاهری شبیه به کولاک برف و اکوژنسیتی مختلط دیده می شود که نشان دهنده پرز های هیدروپیک و خون ریزی های داخل رحمی می باشد. تخمدان ها معمولا دارای کیست های تکا لوتئینی متعدد که به دنبال افزایش فعالیت تخمدان ها بوسیله افزایش ترشح بتا HCG ایجاد می شوند، هستند

تشخیص مول هیداتی فرم ناقص به وسیله سونوگرافی مشکل تر است: جنین ممکن است هنوز زنده باشد اما نشانه های تریپلوئیدی را نشان بدهد مثلا توقف رشد غیر طبیعی زودرس یا مشکلات تکاملی. ممکن است فضاهای کیستی پراکنده در جفت دیده شود و تغییرات کیستی تخمدان ها معمولا کمتر اتفاق می افتند. در صورتی که به تشخیص شک داشته باشیم سونوگرافی زا 1 تا 2 هفته بعد تکرار می کنیم

در خانم ها با بارداری مولار کامل مقدار بتا HCG در سرم بالا تر از حد انتظار است و معمولا از 100 هزار واحد در لیتر بیشتر می شود. در بارداری های مولار ناقص سطح بتا HCG معمولا در سطح بارداری طبیعی قرار می گیرد و علائم آن شدت کمتری دارند. با توجه به این موارد بارداری مولار ناقص معمولا تشخیص داده نمی شود و بعد از سقط با بررسی بافت شناسی محصولات حاملگی دفع شده تشخیص گذاشته می شود

مدیریت بارداری های مولار:

زمانی که به بارداری مولار مشکوک هستیم، بررسی های بیشتر از جمله آزمایش خون کامل، اندازه گیری سطح کراتنین و الکترولیت ها، تست های عمل کردی کبد، کلیه و تیروئید و اندازه گیری سطح پایه بتا HCG انجام می شود. سونوگرافی دقیق شکم و لگن جهت بررسی وجود مول مهاجم، رد کردن وجود بارداری همزمان و بررسی از نظر وجود متاستاز ها انجام می شود. سی تی اسکن یا MRI هم می توانند اطلاعات بیشتری در اختیار پزشک معالج قرار بدهند. گرافی از قفسه سینه یا سی تی اسکن هم در صورت وجود نشانه هایی از متاستاز به ریه ها و اطراف آن ها انجام می شود

در افرادی که تمایل دارند توانایی بارداری در آینده داشته باشند (رحم حفظ شود)، کورتاژ با ساکشن روش ارجح بدون در نظر گرفتن سایز رحم می باشد. بهتر است از روش های آمادگی دهانه رحم، دارو هایی مانند اکسی توسین و کورتاژ های برشی جهت کاهش خطر انتشار بافت های مول هیداتی فرم و به دنبال آن بیماری های متاستاتیک، پرهیز کرد. داروهایی مانند اکسی توسین و آنالوگ های پروستاگلاندین بهترین گزینه بعد از تخلیه کامل رحم و در زمان وجود خون ریزی می باشند

هیسترکتومی کامل شکمی (تخلیه کامل رحم از طریق شکم) روش منطقی در بیمارانی است که تمایلی به بارداری در آبنده ندارند. این جراحی معمولا در خانم های بالای 40 سالی که ریسک ابتلا به GTD طی بارداری در آن ها افزایش یافته است توصیه می شود. با وجود این که هیسترکتومی احتمال بیماری مهاجم موضعی را حذف می کند اما از بیماری متاستاتیک جلوگیری نمی کند و خطر بیماری تروفوبلاستی پایدار را تا 50 درصد کاهش می دهد

گایدلاین ها و منابع کالج سلطنتی زنان و مامایی و انجمن انتقال خون بریتانیا توصیه می کنند که تمام زنان با گروه خوتی منفی از هر نوع، باید بعد از تخلیه بارداری مولار 250 واحد ضد ایمنوگلوبولین دی دریافت کنند

پیگیری ها برای حاملگی مولار یا پوچ:

هدف از پیگیری ها تایید موفقیت درمان و شناسایی بیماران با GTD بدخیم یا پایدار که نیاز به شیمی درمانی ادجوانت یا جراحی در مراحل ابتدایی بیماری دارند، می باشد. خون ریزی واژینال پابدار و بالا رفتن سطح بتا HCG نشانه های اصلی وجود بیماری باقی مانده می باشد

نتیجه مول هیداتی فرم ناقص بعد از تخلیه تقریبا همیشه خوش خیم است. بیماری پایدار در 1.2 درصد تا 4 درصد از موارد اتفاق می افتد و متاستاز ها تنها در 0.1 درصد موارد. در مول کامل، این اعداد تقریبا 5 برابر بیشتر بعد از درمان به دنبال تخلیه و 2 تا 3 برابر بیشتر بعد از هیسترکتومی می باشد. ریسک GTD پایدار یا راجعه در 12 ماه اول بعد از تخلیه بالاتر است و این خطر در 6 ماه اول به شدت بالاست

تغییرات HCG جهت تشخیص GTD بعد از بارداری های مولار استفاده می شود. اخیرا فدراسیون بین المللی زنان و مامایی (FIGO) مقادیر سطح HCG را برای تشخیص GTD بعد از بارداری مولار منتشر کرده است:

• سطح HCG 4 برابر بالا تر از سطح پایه + - 10 درصد که در طی 3 هفته ثبت شده است (روزهای 1، 7، 14 و 21)
• افزایش سطح HCG بیش از 10 درصد سه برابر که در طی دو هفته ثبت شده است (روزهای 1، 7 و 14)
• سطح قابل اندازه گیری و پایدار از HCG طی 6 ناه بعد از تخلیه بارداری مولار

استفاده از روش های پیشگیری از بارداری هورمونی مطمئن در زمان کنترل کردن سطح HCG توصیه می شود. قرص های پیشگیری از بارداری احتمال بروز GTD بعد از بارداری مولار را بالاتر نمی برند و همچنین در روند پسرفت HCG اختلال ایجاد نمی کنند. معاینه مکرر لگن زمانی که سطوح HCG بالا می رود جهت بررسی ساختار های لگن و تشخیص زودرس هر گونه متاستاز واژینال انجام می شود. با وجود این که بارداری های پس از تخلیه حاملگی مولار معمولا طبیعی هستند، اما بارداری سطح HCG مانیتور شده در این دوره را می پوشاند (یعنی در بارداری به صورت طبیعی سطح این هورمون بالا می رود و در عوارض بارداری های مولار هم همین طور، در نتیجه بارداری طبیعی ممکن است یک عارضه بارداری مولار را بپوشاند) و در نتیجه ممکن است GTD بدخیم به موقع تشخیص داده نشود. یک بارداری داخل رحمی جدید باید از طریق سطح بتا HCG و سونوگرافی بررسی شود مخصوصا زمانی که روش های پیشگیری از بارداری کارامد نبوده اند. بعد از 6 تا 12 ماه از پسرفت قطعی و تایید شده مول، خانم هایی که قصد بارداری دارند می توانند روش های پیشگیری را کنار گذاشته و اقدام به بارداری کنند و در این زمان نیازی به مانیتور سطح بتا HCG نیست. بیماران با سابقه مول ناکامل 1 تا 2 درصد احتمال دارد در بارداری بعدی مجدد دچار مول هیداتی فرم شوند. بنابراین تمام بارداری های آینده باید توسط سونوگرافی های زود هنگام بررسی شوند

شیمی درمانی برای حاملگی مولار یا پوچ:

بارداری های مولار کامل پتانسیل تهاجم موضعی و پخش شدن دور دست را دارند. بعد از تخلیه احتمال تهاجم موضعی رحم 15 درصد و متاستاز به دور دست 4 درصد می باشد

بارداری مولار کامل بر اساس علائم و نشانه های تکثیر تروفوبلاستیک قابل توجه در زمان تخلیه، مثلا سطح HCG بالاتر از 100 هزار میلی واحد در میلی لیتر؛ بزرگی بیش از حد رحم؛ کیست های تکا لوتئینی تخمدان با اندازه بزرگتر از 6 سانتی متر؛ سن بالای مادر و سابقه بارداری مولار قبلی معمولا به دو دسته پر خطر و کم خطر از نظر تبدیل شدن به بیماری پایدار دسته بندی می شوند. ریسک ابتلا به بیماری تروفوبلاستیک بارداری بعد از یک حاملگی مولار به طور قابل توجهی در بارداری مولار ناقص کمتر از بارداری مولار کامل می باشد، حدود 1 تا 6 درصد. متاسفانه هیچ مشخصه کلینیکی یا پاتولوژی برای پیش بینی کردن بیماری پایدار بعد از یک حاملگی مولار کامل وجود ندارد

با وجود بحث های موجود، استفاده از شیمی درمانی پروفیلاکسی در زمان تخلیه حاملگی مولار کامل پر خطر به صورت قابل توجهی پیشرفت به سمت بیماری تروفوبلاستیک حاملگی از 50 درصد به 10 تا 15 درصد کاهش می یابد. تعدادی رژیم شیمی درمانی برای درمان این بیماری استفاده می شوند، اما بهترین رژیم استفاده همزمان متوتروکسات، اکتینومایسین دی و سیکلوفسفامید است

نتیجه گیری:

تشخیص و روش های درمانی حاملگی های مولار در سال های اخیر پیشرفت زیادی داشته اند. نکته اصلی در درمان، تشخیص زودرس و انجام پیگیری های بعد از آن می باشد و همچنان محققان تلاش می کنند تا راه درمانی دومی برای افرادی که به رژیم دارویی معمول مقاوم هستند پیدا کنند