پرولاپس (افتادگی) دریچه میترال

معرفی بیماری

پرولاپس یا افتادگی دریچه میترال (ام وی پی) هنگامی روی میدهد که لت‌های دریچه میترال به سمت بالا؛ مانند یک چتر نجات، برآمدگی (پرولاپس) پیدا می‌کنند و در زمان انقباض قلب، به داخل دهلیز چپ برمی‌گردند.

پرولاپس دریچه میترال گاهی اوقات موجب برگشت خون به داخل دهلیز چپ می‌شود که این حالت را اصطلاحاً برگشت خون از دریچه میترال( نارسایی دریچه میترال) می‌گویند.

در اغلب افراد مبتلا، پرولاپس دریچه میترال خطر جدی به همراه ندارد و نیازمند درمان خاص یا تغییر در شیوه زندگی نمی باشند. اما برخی از این افراد باید درمان شوند.

علائم و نشانه ها

اگر چه پرولاپس دریچه میترال معمولا یک اختلال مادام العمر است، اما بسیاری از افراد مبتلا به این وضعیت هرگز علائمی ندارند و به هنگام  تشخیص ممکن است از اینکه دچار یک عارضه قلبی هستند، بسیار تعجب کنند.
علائم پرولاپس دریچه میترال ممکن است زمانی رخ  دهد که نشت و برگشت خون به عقب دریچه میترال وجود دارد. این علائم می تواند به طور گسترده از شخصی به شخص دیگر متفاوت باشد و معمولا بسیار آرام و به تدریج پیشرفت می کند.

سایر علائم پرولاپس دریچه میترال عبارتند از:

• ضربان قلب نامنظم ( آریتمی )
• سرگیجه یا سبکی سر
• تنگی نفس، به خصوص هنگام دراز کشیدن یا ورزش
• خستگی مفرط
• درد قفسه سینه که علت آن حمله قلبی یا بیماری های شریانی کرونری نباشد.

چه موقع به پزشک مراجعه کنیم؟

در صورت دارا بودن هریک از علائم بالا باید به پزشک مراجعه کرد.

شرایط متعدد وجود دارند که می توانند علائمی  مانند علائم پرولاپس دریچه میترال ایجاد می کنند. بنابراین تنها با مراجعه به پزشک می توان علت دقیق علائم را مشخص کرد.

اگر دچار درد قفسه سینه شدید و نمی دانید علت آن حمله قلبی است یا چیز دیگر، حتما با اورژانس تماس بگیرید.

اگر پیش از این، تشخیصِ پرولاپس دریچه میترال برای شما انجام شده است، در صورت شدیدتر شدن علائم می توانید به پزشک مراجعه کنید.

علت ها

وقتی قلب ما درست کار می کند دریچه میترال به طور کامل در طی انقباض بطن چپ بسته می شود و از برگشت دوباره خون به دهلیز چپ جلوگیری می کند.
اما در برخی از افراد مبتلا به پرولاپس دریچه میترال، یک یا هر دو لبه دریچه میترال دارای بافت اضافه است که در زمان انقباض قلب مانند چتر نجات در دهلیز چپ عمل می کند و این حالت مانع می شود که دریچه به طور کامل بسته شود. وقتی خون به عقب دریچه، نشت کند به آن نارسایی دریچه میترال گفته می شود.
برگشت مقدار کم خون به دهلیز چپ ممکن است مشکلی ایجاد نکند اما برگشت خون یا نارسایی های شدیدتر دریچه میترال می تواند علائمی مثل تنگی نفس، خستگی یا سبکی سر ایجاد کند.
نام دیگر پرولاپس یا افتادگی دریچه میترال، سندرم سوفل کلیک است. هنگامی که یک پزشک با گوشی طبی(استتوسکوپ) به صدای قلب ما گوش می کند، ممکن است صدایی مانند کلیک کردن بشنود که ناشی ازحرکت لت های دریچه میترال و جریان خون به سمت دهلیز است. نام های دیگری که برای توصیف پرولاپس دریچه میترال به کار می روند عبارتند از:

• سندرم بارلو(Barlow's syndrome)
• سندرم دریچه فلاپی (Floppy valve syndrome)
• سندرم دریچه میترال مواج (Billowing mitral valve syndrome)
• بیماری های دریچه میترال میکسوماتوس(Myxomatous mitral valve disease )

عوامل خطرزا

پرولاپس دریچه میترال می تواند در هر فرد با هر سن و سالی بروز کند.

علائم جدی پرولاپس دریچه میترا بیشتر در مردان بالای پنجا سال بروز می کند.

این عارضه ممکن است در افراد یک خانواده جریان داشته و ارثی باشد. همچنین می تواند با شرایط دیگری از جمله این موارد در ارتباط باشد:

• سندرم مارفان ؛ (نوعی بیماری مادرزادی و ژنتیکی است که در آن اختلالی در تولید بافت همبندی وجود دارد)
• سندرم اهلرز دانلودس(Ehlers-Danlos  )؛ گروهی از اختلالات می باشد که بر روی بافت پیوندی تاثیر می گذارند.
• ناهنجاری اِبشتین (Ebstein's anomaly) ؛ نوعی اختلال قلبی مادرزادی نادر است که در آن ناهنجاری لت های دریچه سه لتی وجود دارد (بزرگ شدن لت قدامی)
• دیستروفی ماهیچه‌ای(Muscular dystrophy) ؛ نام گروهی از بیماری ها است ( حدود 9 بیماری) که مشخصه مشترک آنها ضعیف شدن فیبرهای عضلات بدن است. در این بیماری ها هم عضلات ارادی اندام ها و هم عضلات غیر ارادی مانند عضله قلب یا روده ها ممکن است خراب و ضعیف شوند. این بیماری ها ارثی هستند یعنی از والدین به فرزند منتقل میشوند و همچنین پیشرونده هستند یعنی علائم آنها به مرور زمان بیشتر میشود.
• بیماری گریوز (Graves' disease) ؛ نوعی  بیماری سیستم ایمنی بدن است که منجر به تولید بیش از حد هورمون های تیروئید می شود (پرکاری تیروئید). اگر چه اختلالات متعددی باعث پرکاری تیروئید می شوند، بیماری گریوز شایع ترین علت است.
• بیماری اسکولیوز(Scoliosis)؛ اسکولیوز به معنای انحراف جانبی ستون مهره است. وقتی ستون فقرات را از جلو نگاه میکنیم به صورت یک خط صاف عمودی دیده می شود و وقتی این خط، قوسی شکل میشود به آن اسکولیوز میگویند.

عوارض بیماری

اگر چه بسیاری از افراد مبتلا به پرولاپس دریچه میترال هرگز مشکل خاصی ندارند ولی عوارضی نیز ممکن است اتفاق بیفتد از قبیل:

• نارسایی دریچه میترال.  شایع ترین عارضه این بیماری که در آن  خون به سمت عقب دریچه به دهلیز چپ نشت می کند (برگشت خون دریچه میترال).
  در مردان با داشتن فشار خون بالا خطر ابتلا به نارسایی دریچه میترال افزایش می یابد. اگر نارسایی شدید باشد ممکن است نیاز به جراحی برای تعمیر یا تعویض دریچه به منظور جلوگیری از بروز عوارضی مانند سکته مغزی نیاز باشد.
•  مشکلات ریتم قلبی (آریتمی)؛  ریتم قلبی نامنظم ممکن است در افراد مبتلا به پرولاپس دریچه میترال وجود داشته باشد که اغلب در حفره های فوقانی قلب رخ می دهد. آریتمی ممکن است آزار دهنده باشد ولی معمولا خطرناک و تهدید کننده نیست.

افراد مبتلا به نارسایی(برگشت خون) شدید و یا تغییر شکل شدید دریچه میترال بیشتر در معرض خطر ابتلا به مشکلات ریتمی جدی هستند که بر روی جریان خون از طریق قلب موثر است.

• عفونت دریچه قلب (اندوکاردیت)؛ درون قلب ما توسط یک پرده و غشاء نازک به نام اندوکاردیوم پوشیده شده است. اندوکاردیت عفونت این لایه داخلی است. یک دریچه میترال غیر طبیعی شانس ابتلا به اندوکاردیت باکتری را بیشتر می کند که باعث آسیب بیشتر به دریچه میترال می شود.

 برای افرادی که احتمال ابتلا به اندوکاردیت در آنها بیشتر است، معمولا قبل از برخی از جراحی های دندانی یا عمل های دیگر، مصرف آنتی بیوتیک تجویز می شود تا خطر ابتلا به این عفونت کاهش یابد.

پیشگیری

از پرولاپس دریچه میترال نمی توان پیشگیری کرد. با این وجود می توان احتمال ابتلا به عوارض آن را با مصرف داروها؛ در صورتی که دارویی تجویز شده باشد، کاهش داد.

تشخیص

پزشکان می توانند پرولاپس دریچه میترال را در هر سنی تشخیص دهند. طی یک معاینه بالینی به وسیله گوشی طبی(استتوسکوپ) پزشک با گوش دادن به صدای قلب بیمار این عارضه را تشخیص می دهد. 
اگر بیمارمبتلا به پرولاپس دریچه میترال باشد، پزشک صدای کلیک مانندی خواهد شنید که دراین وضعیت شایع است. همچنین پزشک ممکن است صدای سوفل قلبی را نیز شناسایی کند که ناشی از برگشت خون به پشت دریچه میترال ( نارسایی دریچه میترال ) است. 

سایر آزمایشات برای ارزیابی وضعیت قلب ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• اکوکاردیوگرافی ؛ که معمولا برای تایید تشخیص و شدت وضعیت انجام می شود. اکوکاردیوگرافی نوعی سنجش فراصوت(سونوگرافی) غیر تهاجمی از قلب بیماراست.
  این تست برای ایجاد تصاویر قلب از امواج صوتی با فرکانس بالا استفاده می کند که به پزشک کمک می کند تا جریان خون به دریچه مترال را ببیند و میزان نشت و بازگشت خون را اندازه گیری کند.
   از آنجا که مری به طور مستقیم در پشت قلب است اکو کاردیوگرافی از طریق مری نیز می تواند تصاویر سونوگرافی روشن و دقیقی از قلب شما و دریچه میترال تولید کند. پزشک ممکن است از این آزمایش برای بررسی دریچه میترال قبل از عمل جراحی استفاده کند.
• اشعه ایکس قفسه سینه (CXR) ؛ عکس سینه، تصویری از قلب، ریه ها و عروق خونی را نشان می دهد که می تواند به پزشک در تشخیص بزرگی قلب کمک کند.
• الکتروکاردیوگرام یا نوار قلب؛ این آزمایش غیر تهاجمی نیز می تواند به دکتر در شناسایی بی نظمی در ریتم قلب کمک کند.

• تست ورزش یا تست استرس قلب؛  پزشک ممکن است این تست را  توصیه کند تا بداند که آیا نارسایی دریچه میترال، توانایی بیمار را برای انجام  فعالیت ورزش محدود می کند یا خیر. در این تست شما حرکات ورزشی انجام می دهید و یا دارویی مصرف می کنید که ضربان قلب را بالا می برد.این تست همچنین برای تعیین وضعیت های دیگری مثل  بیماری عروق کرونرنیز توسط پزشک توصیه می شود. (روش انجام این تست بدین صورت است که تکنسین مربوطه ۱۰ پَچ مسطح و چسبناک به نام الکترود را روی سینه‌تان قرار می‌دهد. پچ‌ها به یک مانتیور نوار قلب متصل شده‌اند که در طول تست فعالیت الکتریکی قلبتان را پیگیری می‌کند.

از شما خواسته می‌شود که روی یک تردمیل راه رفته یا روی یک دوچرخه ثابت پدال بزنید. به تدریج (حدوداً هر سه دقیقه یکبار) از شما خواسته می‌شود که سریع‌تر و روی سطحی با شیب بیشتر راه بروید (یا پدال بزنید). این حالت مثل راه رفتن سریع به طرف بالای یک تپه است. در طول انجام این حرکات، فعالیت قلبتان با یک دستگاه نوار قلب اندازه‌گیری می‌شود. فشار خونتان هم گرفته می‌شود. این تست تا جایی ادامه می‌یابد که: به ضربان قلب تعیین شده برسید،

دچار درد سینه شده یا تغییر نگران کننده‌ای در فشار خونتان رخ دهد. بیش از حد خسته شده یا علائم دیگری مثل پادرد، داشته باشید که باعث شوند نتوانید به فعالیت ادامه بدهید.

همچنین، به مدت ۱۰ تا ۱۵ دقیقه بعد از تمرین، یا تا زمانی که ضربان قلبتان به حالت نرمال برگردد علائم حیاتی و نوار قلبتان کنترل خواهد شد. این تست در مجموع حدود ۶۰ دقیقه طول می‌کشد. تست استرس، که گاهی به آن تست تردمیل یا تست ورزش هم گفته می‌شود، به پزشک در تعیین اینکه قلب شما چطور از پس فعالیت‌ها برمی‌آید، کمک می‌کند. با شدت یافتن فعالیت بدن در طول تست، نیاز آن به اکسیژن بیشتر می‌شود، که این قلب را مجبور می‌کند خون بیشتری را پمپاژ کند. این تست می‌تواند کاهش میزان ورود خون به سرخرگ‌ها را نشان دهد، و همچنین به پزشکان در تعیین سطح و نوع ورزش مناسب برای شما کمک می‌کند).

• آنژیوگرافی عروق کرونری (کاتتریزاسیون قلب)؛ این نوع تصویر برداری قلبی از اشعه ایکس برای مشاهده عروق خونی استفاده می کند. این آزمایش عموما" برای تشخیص پرولاپس دریچه میترال مورد استفاده قرار نمی گیرد، ولی هنگام بررسی موارد مشکوک دیگر به وسیله این آزمایش، پرولاپس دریچه میترال را نیز آشکار می سازد.

گاهی اوقات نیز پزشک این آزمایش را برای جمع آوری اطلاعات در مورد شدت وضعیت بیماری توصیه می کند. در این روش پزشک یک کاتتر( یک لوله پلاستیکی نازک و دراز و قابل انعطاف) را از سرخرگ کشاله ران( عروق رانی) وارد بدن شما می کند سپس این کاتتر به سمت قلب و عروق خونی آن عبور می کند. (در طول آنژیوگرافی عروق کرونری نوعی از ماده کنتراست قابل مشاهده با اشعه ایکس داخل عروق قلبی تزریق می شود ودستگاه اشعه X به سرعت تصاویر پشت سرهم از عروق را تهیه می کند.)

درمان

دراغلب افرادی که پرولاپس دریچه میترال دارند بویژه آنها که علائم خاصی ندارند، نیازی به درمان نیست. در مورد بیماران مبتلا به نارسایی(برگشت خون) دریچه میترال که بدون علائم می باشند نیز؛ با توجه به شدت وضعیت، پزشک توصیه می کند بیمار به طور منظم برای نظارت و معاینات پزشکی مراجعه نماید.
در هر حال اگر فردی دارای علائم  نارسایی میترال است و میزان قابل توجهی برگشت خون دریچه میترال وجود دارد، پزشک با توجه به شدت وضعیت، مصرف دارو یا جراحی را توصیه می کند.

داروها

در صورت پیشرفت علائم، پزشک ممکن است برای درمان درد قفسه سینه، اختلالات ریتم قلب یا عوارض دیگر مربوط به دریچه میترال  دارو تجویز کند. برخی از این داروها عبارتند از:

• مسدود کننده های بتا؛ این داروها با کاستن از شدت تپش قلب و آهسته تر کردن آن، از نامنظمی ضربان قلب جلوگیری می کنند و فشار خون را کاهش می دهند. مسدود کننده های بتا به شل شدن رگ های خونی کمک کرده و سبب بهبود جریان خون می شوند.
• داروهای ادرارآور یا دیورتیک ها(قرص‌های مایع) ؛ که برای تخلیه مایع از ریه ها تجویز می شوند.
• داروهای تنظیم ضربان قلب؛ مانند فلکاینید و پروکائین آمید. این داروها سیگنال های الکتریکی در بافت قلب را نرمال و به منظم ساختن ریتم قلب کمک می کنند.
• آسپرین؛ اگر بیمار پرولاپس دریچه میترال و سابقه سکته مغزی دارد، پزشک ممکن است آسپرین را برای کاهش خطر لخته شدن خون تجویز کند.
• ضد انعقاد ( رقیق کننده های خون )؛ در صورتی که بیمار ریتم های قلبی نامنظم، مانند فیبریلاسیون دهلیزی دارد، داروهایی مثل وارفارین(کومادین)، هپارین، دابیگاتران(پراداکسا)، ریواروکسابان(زارلتو)،  آپیکسابان (الیکوییز)، ادوکسابان(ساوایسا) خون را رقیق و از لخته شدن آن جلوگیری می کنند.
  اگر سابقه سکته یا نارسایی قلبی داشته یاشید، پزشک مم.ن است داروهایی از این قبیل تجویز کند که البته میتوانند عوارض خطرناکی نیز داشته باشند و باید طبق دستور پزشک مصرف شوند.

جراحی

اگر چه بیشتر افراد با پرولاپس دریچه میترال به انجام عمل جراحی نیاز ندارد ولی پزشک ممکن است در نارسایی شدید دریچه میترال با یا بدون علائم، جراحی را پیشنهاد کند.
نارسایی شدید دریچه میترال در نهایت می تواند باعث نارسایی قلبی شود و از پمپاژ موثر خون از قلب جلوگیری کند. اگر نارسایی، بیش از حد طولانی شود قلب شما ممکن است برای عمل جراحی بسیار ضعیف شود.
در عمل جراحی پزشک ممکن است توصیه به ترمیم یا تعویض دریچه میترال نماید. 

ترمیم و تعویض دریچه می تواند از طریق عمل جراحی قلب باز و یا جراحی کم تهاجمی صورت گیرد. جراحی کم تهاجمی به صورت ایجاد یک شکاف کوچک است که در نتیجه نسبت به جراحی باز، خون کمتری از دست می رود و بهبودی پس از عمل نیز سریع تر انجام می گیرد.

• ترمیم دریچه. دراین عمل جراحی ، خود دریچه حفظ می شود. برای بسیاری از افراد مبتلا به پرولاپس دریچه میترال، این نوع درمان جراحی برای اصلاح این وضعیت ارجح است.

دریچه میترال از دو بافت پرده ای مثلثی شکل(لت ها) تشکیل شده است. این لت ها به وسیله حلقه ای به عضلات قلب متصل اند.

جراح تلاش می کند که دریچه میترال اصلی را اصلاح کند تا برگشت جریان خون به عقب را از بین ببرد. جراحان گاهی اوقات با تنگ کردن یا تعویض حلقه پیرامون دریچه نیز دریچه را تعمیرو ترمیم می کنند. این عمل آنولوپلاستی نامیده می شود.

اطمینان از مجرب بودن جراح در این عمل بسیار اهمیت دارد.

• تعویض دریچه. تعویض دریچه میترال هنگامی که ترمیم دریچه ممکن نیست انجام می شود. در این فرآیند، جراح دریچه میترال آسیب دیده را با یک دریچه مصنوعی جایگزین می کند. دو نوع دریچه مصنوعی به کار می رود که دریچه های مکانیکی و بافتی نامیده می شوند. دریچه های مکانیکی ممکن است مدت زمان طولانی کار کند. با این حال، اگر شما یک دریچه مکانیکی دارید باید یک داروی ضد انعقاد مانند وارفارین ( کومادین ) برای بقیه عمر خود، برای جلوگیری از لخته شدن خون در دریچه استفاده کنید. اگر لخته خون در دریچه ها ایجاد شود و حرکت کند می تواند به مغز شما سفرکرده و باعث سکته مغزی شود.
  دریچه های بافتی از بافت های حیوانی مانند شیر، خوک یا گاو ساخته شده است. این دریچه ها ممکن است در طول زمان فرسوده شده و نیاز به جایگزینی داشته باشند. با این حال، در استفاده از دریچه بافتی نیاز به استفاده طولانی مدت از داروهای ضد انعقادی نیست.

سبک زندگی و درمان خانگی

اغلب افرادی که به پرولاپس دریچه میترال مبتلا هستند، زندگی عادی دارند و فعالیت‌های روزمره خود را انجام می دهند، هیچ گونه علائم و مشکلاتی نشان نمی‌دهند و به درمان هم نیاز ندارند. پزشکان نیز معمولا محدودیتی برای تمرینات ورزشی یا برنامه غذایی این افراد قائل نمی شوند.

 با این حال اگر نارسایی شدید وجود داشته باشد، ممکن است پزشک ایجاد تغییراتی را در سبک زندگی یا محدودیت هایی را برای فعالیت های ورزشی توصیه کند و یا برای ارزیابی وضعیت بیمار دستور پیگیری برای معاینات منظم بدهد.

آمادگی برای ملاقات با پزشک

از آنجا که مدت زمان ملاقات پزشک محدود است و موضوعات قابل بحث زیاد اند، بهتر است از پیش برای این ملاقات آمادگی های لازم را کسب کنید. موارد زیر به شما کمک می کند که برای اولین ملاقات خود با پزشک در خصوص بیماری تان آمادگی لازم کسب کنید:

آنچه میتوانید انجام دهید:

• در مورد محدودیت های پیش از معاینه اطلاعات کافی کسب کنیدو در زمان رزرو وقت ملاقات با پزشک، در مورد اقداماتی که لازم است پیش از آن انجام دهید سوال کنید.
•  تمام نشانه ها و علائمی را که تجربه کرده اید، یادداشت کنید؛ همچنین هر یک از علائمی که تصور می کنید به ملاقات شما با پزشک ارتباطی ندارد.
• اطلاعات شخصی مهم خود را یادداشت کنید: از جمله سابقه خانوادگی بیماری های قلبی، مشکلات ریتمی قلب، نقص های مادرزادی قلب، اختلالات ژنتیکی، بیماری عروق کرونر، سکته مغزی، فشار خون بالا یا دیابت و استرس ها تغییرات اخیر در زندگی شخصی.
• لیستی از همه داروهایی که مصرف می کنید، آماده کنید؛ اعم از ویتامین ها و مکمل هایی که مصرف می کنید.
• یکی از دوستان یا اعضای خانواده را همراه خود ببرید: گاهی اوقات به خاطر سپردن تمام اطلاعات ارائه شده توسط پزشک کار مشکلی است. اگر شخص دیگری شما را همراهی کند، می تواند در به خاطر سپردن این اطلاعات به شما کمک کند. 
• آمادگی صحبت در مورد عادت های مربوط به ورزش کردن و رژیم غذایی تان را داشته باشید. اگر از رژیم غذایی خاصی استفاده نمی کنید، اماده باشید تا در مورد مشکلات خود در زمینه شروع  یک برنامه غذایی با پزشک صحبت کنید. 
• سوالاتی را که از پزشک خود دارید، آماده کنید.

زمان ملاقات شما با پزشک محدود است، بنابراین آماده کردن لیستی از سوالات به شما کمک خواهد کرد تا از زمان موجود حداکثر استفاده را بکنید. سوالات خود را؛ از مهم ترین تا کم اهمیت ترین سوالات، مرتب کنید. سوالات مهم مربوط به پرولاپس دریچه میترال قلب عبارتند از:

• علت اصلی بروز این علائم و وضعیت فعلی چیست؟
• دلایل احتمالی دیگر برای این علائم چه می تواند باشد؟
• چه نوع آزمایشاتی لازم است؟ 
• آیا نیاز به درمان وجود دارد؟ چه نوع درمانی؟
• آیا روش درمانی پیشنهاد شده توسط شما جایگزینی هم دارد؟
• دیگر بیماری های فعلی که دارم را در کنار پرولاپس دریچه میترال چگونه میتوانم مدیریت کنم؟ 
•  آیا محدودیتی برای فعالیت ها و رژیم غذایی من وجود دارد؟ 
• در صورتی که برای برطرف کردن این مشکل جراحی لازم است، کدام جراح را برای ترمیم دریچه میترال پیشنهاد می کنید؟ 
• آیا لازم است به یک متخصص در این زمینه مراجعه کنم؟
• آیا جایگزینی برای داروهای تجویز شده وجود دارد؟ 
• آیا جزوه یا بروشوری برای مطالعه بیشتر در رابطه با این بیماری وجود دارد؟ چه وب سایتی را پیشنهاد می کنید؟ 

پزشک نیز سوالاتی از شما خواهد پرسید. آمادگی برای پاسخ دادن به این سوالات باعث صرفه جویی در زمان شما می شود و می توانید به این ترتیب به مسائل مهم تری بپردازید. سوالاتی که پزشک خواهد پرسید، عبارتند از: 

•    اولین بار که علائم بیماری را مشاهده کردید چه زمانی بود؟ 
•    آیا علائم شما مداوم بوده اند یا هر از گاهی دچار این علائم می شوید؟ 
•    شدت این علائم چقدر است؟ 
•    چه عواملی به بهبود این علائم کمک می کنند؟ 
•    آیا عاملی باعث بدتر شدن این علائم می شود؟ 
 

مرجع:

منبع