بیماری گریوز

معرفی بیماری

بیماری گریوز نوعی  اختلال سیستم ایمنی بدن است که منجر به تولید بیش از حد هورمون های تیروئید می شود ( پرکاری تیروئید ). اگر چه اختلالات متعددی باعث پرکاری تیروئید می شوند، بیماری گریوز یکی از علل شایع  آن است. 

از آنجا که هورمون های تیروئید بر روی سیستم های گوناگون بدن تاثیر می گذارند، علائم مرتبط با بیماری گریوز می توانند گسترده باشند و به طور قابل توجهی بر سلامت عمومی بدن تاثیر بگذارند. اگرچه هر کسی می تواند دچار بیماری گریوز شود، اما این بیماری در زنان و قبل از سن 40 سالگی شایع تر است.

اهداف اولیه درمان، مهار تولید بیش از حد هورمون های تیروئید و کاهش شدت علائم است.

 علائم و نشانه ها

علائم شایع بیماری گریوز عبارتند از:

• اضطراب و کج خلقی
• رعشه و لرزش ضعیف دست یا انگشتان
• حساسیت به گرما و افزایش تعریق یا پوست گرم و مرطوب
• کاهش وزن، با وجود عادات طبیعی غذایی
• بزرگ شدن غده تیروئید (گواتر)
• تغییر در چرخه قاعدگی
• اختلال نعوظ یا کاهش میل جنسی
• اجابت مزاج مکرر
• بیرون زدگی چشم از کاسه چشم ( افتالموپاتی گریوز )
• احساس خستگی مفرط
• پوست زمخت و قرمز معمولا در ساق یا و یا قسمت فوقانی پا (درموپاتی گریوز)
• ضربان قلب سریع یا نامنظم (تپش قلب)

افتالموپاتی گریوز

حدود 30 درصد از افراد مبتلا به گریوز دچار علائم افتالموپاتی گریوز می شوند. در افتالموپاتی گریوز، التهاب و سایر فعل و انفعالات موجود در سیستم ایمنی بدن بر عضلات و سایر بافتهای اطراف چشم تاثیر می گذارد. این علائم ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• برون چشمی یا چشمان از کاسه بیرون زده( اگزوفتالمی ).. (exophthalmos)
• احساس وجود سنگریزه در چشم
• فشار و درد چشم ها
• پف یا جمع شدگی پلک ها
• چشمان قرمز یا ملتهب
• حساسیت به نور
• دو بینی
• از دست دادن بینایی یا کاهش دید

درموپاتی گریوز

تظاهر غیر معمول بیماری گریوز به نام درموپاتی گریوز عبارت است از قرمز و ضخیم شدن پوست، اغلب در ساق یا و یا قسمت فوقانی پا.

چه وقت باید به پزشک مراجعه کرد

بیماری های متعددی می توانند باعث بروزعلائم مرتبط با بیماری گریوز شوند. در صورت مشاهده هر گونه مشکل احتمالی مر تبط با بیماری گریوز، جهت تشخیص دقیق و زودهنگام، فورا به پزشک مراجعه کنید. 

 در صورت داشتن ضربان سریع یا نامنظم قلب و از دست دادن بینایی، سریعا به پزشک مراجعه کنید و یا با اورژانس تماس بگیرید.

علت ها

بیماری گریوز نتیجه عملکرد نامناسب سیستم ایمنی برای مبارزه با بیماری است؛ اگر چه علت دقیق این امر هنوز ناشناخته است.

واکنش طبیعی سیستم ایمنی بدن، تولید آنتی بادی هایی است  که  یک ویروس و باکتری یا مواد خارجی دیگر را هدف قرار می دهند. در بیماری گریو، به دلایلی که هنوز به خوبی شناخته نشده، بدن نوعی آنتی بادی برای بخشی از سلول های موجود در غده تیروئید (غده تولید کننده هورمون واقع در گردن) تولید می کند.

به طور معمول، عملکرد تیروئید توسط هورمون آزاد شده از غده کوچکی در پایه مغز (غده هیپوفیز) کنترل می شود. آنتی بادی های مرتبط با بیماری گریوز(آنتی بادی تیروتروپین رسپتور (TRAb)، مانند هورمون نظم دهنده هیپوفیزی عمل می کنند. این بدین معناست که TRAb باعث تولید بیش از حد هورمون های تیروئید می شود (پرکاری تیروئید).

علت افتالموپاتی گریوز(Graves' ophthalmopathy)

این وضعیت ناشی از تجمع کربوهیدرات های خاص در پوست و بافت های پشت چشم است که علت آن نیز شناخته شده نیست. به نظر می رسد همان آنتی بادی که می تواند باعث اختلال عملکرد تیروئید شود برای بافتهای اطراف چشم نیز کشش دارد.

افتالموپاتی گریوز اغلب در همان زمان ایجاد پرکاری تیروئید یا چند ماه بعد از آن به وجود می آید. اما علائم ممکن است سال ها قبل یا بعد از شروع پرکاری تیروئید ظاهر شوند. همچنین گاهی حتی بدون وجود پرکاری تیروئید، افتالموپاتی گریوز مشاهده می شود.

 عوامل خطرزا

اگرچه هرکسی می تواند به بیماری گریوز مبتلا شود، عواملی وجود دارند که ریسک ابتلا به این بیماری را افزایش می دهند. این فاکتورها شامل موارد زیر است:

• سابقه خانوادگی. از آنجا که در این بیماری، داشتن سابقه خانوادگی یکی از عوامل خطر شناخته شده است، به احتمال زیاد ژن یا ژن هایی وجود دارند که می توانند فرد را بیشتر مستعد ابتلا به این اختلال کنند.
• جنسیت. زنان خیلی بیش از مردان در معرض ابتلا به این بیماری قراردارند.
• سن. بیماری گریوز معمولا در سنین زیر 40 سالگی اتفاق میفتد.
• دیگر اختلالات خود ایمنی. در افراد مبتلا به دیگر اختلالات سیستم ایمنی بدن، مانند دیابت نوع 1 یا آرتریت روماتوئید، احتمال ابتلا به این بیماری بیشتر است.
• فشار روانی یا فیزیکی. بیماری ها یا حوادث استرس زای زندگی می تواند در افرادی که به لحاظ ژنتیکی مستعد ابتلا به این بیماری هستند، مانند محرک عمل کند.
• بارداری. به هنگام بارداری و یا پس از زایمان ممکن است خطر ابتلا به این اختلال، به خصوص در زنانی که به لحاظ ژنتیکی مستعد ترند، افزایش یابد.
• استعمال دخانیات. سیگار کشیدن به دلیل تاثیر بر سیستم ایمنی بدن، خطر ابتلا به این بیماری را افزایش می دهد. همچنین افراد سیگاری مبتلا به گریوز در معرض ابتلا به افتالموپاتی گریوز نیز می باشند.

عوارض و پیامدها

• اختلالات بارداری. عوارض احتمالی بیماری گریوز در دوران بارداری عبارتند از سقط جنین، زایمان زودرس، اختلال در تیروئید جنین، رشد نامناسب جنین، نارسایی قلبی مادر و پره اکلامپسی (preeclampsia). پره اکلامپسی نوعی بیماری است که منجر به فشار خون بالا و دیگر علائم حاد در دوران بارداری می شود.
• اختلالات قلبی. بیماری گریوزِ درمان نشده می تواند منجر به اختلالات ریتم قلبی، تغییر در ساختار و عملکرد عضلات قلب و ناتوانی قلب برای پمپاژ کافی خون به بدن (نارسایی احتقانی قلب) شود.
• طوفان تیروئیدی. یکی از عوارض نادر و در عین حال تهدید کننده و خطرناک بیماری گریوز، طوفان تیروئیدی است که به عنوان پرکاری تیروئید پر سرعت و یا بحران تیروتوکسیک نیز شناخته می شود. در صورتی که پرکاری تیروئید شدید درمان نشود یا به طور ناقص درمان شود احتمال این عارضه بیشتر می شود. افزایش ناگهانی و شدید هورمون های تیروئید باعث علائمی همچون تب، تعرق شدید، استفراغ، اسهال، هذیان، ضعف شدید، تشنج، ضربان بسیار نامنظم قلب، زرد شدن پوست و چشم (یرقان)، فشار خون بسیار پایین، و کما می شود. طوفان تیروئید نیاز به مراقبت فوری پزشکی دارد.
• استخوان های شکننده. پرکاری تیروئید درمان نشده منجر به ضعف و شکنندگی استخوان ها نیز می شود (پوکی استخوان). قدرت استخوانها، البته بخشی از آن، به مقدار کلسیم و دیگر مواد معدنی موجود در استخوان بستگی دارد. هورمون تیروئید بیش از حد در توانایی بدن جهت انباشت کلسیم در استخوان تداخل ایجاد می کند.

تشخیص بیماری گریوز

• معاینه فیزیکی. پزشک، چشم های بیمار را معاینه می کند تا ببیند آیا تحریک شده و یا بیرون زده است. همچنین غده تیروئید را از لحاظ اندازه بررسی می کند. از آنجا که بیماری گریوز سوخت و ساز بدن را افزایش می دهد، پزشک نبض و فشار خون بیمار را چک می کند.  
• آزمایش خون. برای تعیین سطح هورمون تحریک کننده تیروئید (TSH)، هورمون هیپوفیز تحریک کننده غده تیروئید، و همچنین سطح هورمون های تیروئید آزمایش خون انجام می شود. در افراد مبتلا به بیماری گریوز معمولا  TSH پایین تر و هورمون های تیروئید بالاتر از سطح طبیعی هستند. سپس، سطح آنتی بادی شناخته شده به عنوان علت ایجاد کننده بیماری گریوز سنجیده می شود. البته انجام این تست برای تشخیص لازم نیست، اما نتیجه منفی ممکن است علت دیگر پرکاری تیروئید را نشان دهد.
• اسکن تیروئید با ید رادیواکتیو. بدن برای تولید هورمون تیروئید به ید نیاز دارد. با وارد کردن مقدار کمی ید رادیواکتیو در بدن بیمار، و سپس اندازه گیری میزان تجمع آن در غده تیروئید به وسیله دوربین های مخصوص اسکن، پزشک تعیین می کند که غده تیروئید با چه سرعتی مقدار ید را افزایش می دهد. میزان یدی که با غده تیروئید افزایش یافته، به تشخیص علت پرکاری تیروئید کمک می کند؛ که می تواند بیماری گریوز یا سایر بیماری ها باشد. این آزمایش می تواند با اسکن ید رادیواکتیو ترکیب شود تا تصویری بصری از الگوی جذب نشان دهد.
• سونوگرافی. در سونوگرافی از امواج صوتی با فرکانس بالا برای تولید تصاویر از ساختار درون بدن استفاده می شود. سونوگرافی می تواند بزرگ شدن غده تیروئید را نشان دهد و برای افرادی که نمی توانند اسکن تیروئید با ید رادیواکتیو انجام دهند (مانند زنان باردار) روش بسیار موثری است.
• آزمایشات تصویربرداری. اگر تشخیص افتالموپاتی گریوز با ارزیابی بالینی موثر نباشد، پزشک ممکن است از تصویربرداری مانند سی تی اسکن (تولید تصاویر تخصصی نازک مقطعی با استفاده از اشعه ایکس) استفاده کند. گاهی ام آر آی (MRI)، استفاده از میدان های مغناطیسی و امواج رادیویی برای ایجاد تصاویر مقطعی و یا تری دی، نیز انجام می شود.

درمان

اهداف درمان بیماری گریوز، مهار تولید هورمون های تیروئید و جلوگیری از تاثیر هورمون در بدن است. برخی از روش های درمانی عبارتند از:

درمان با ید رادیواکتیو

در این درمان، ید رادیواکتیو به صورت خوراکی مصرف می شود. از آنجا که تیروئید برای تولید هورمون به ید نیاز دارد، ید رادیواکتیو به سلولهای تیروئید رفته و رادیواکتیویته در طول زمان سلولهای تیروئید پرکار را از بین می برد. این امر باعث کوچک شدن غده تیروئید و در نتیجه کاهش تدریجی علائم ،معمولا بیش از چند هفته تا چند ماه می شود.

درمان با ید رادیواکتیو ممکن است خطر ابتلا به علایم جدید یا بدتر شدن افتالموپاتی گریوز را افزایش دهد. این عارضه معمولا خفیف و موقتی است، اما برای افراد دارای سابقه اختلالات متوسط تا شدید چشمی توصیه نمی شود. سایر عوارض جانبی عبارتند از حساسیت به لمس در گردن و افزایش موقت هورمون تیروئید. درمان با ید رادیواکتیو برای زنان باردار و شیرده استفاده نمی شود.

از آنجا که این درمان باعث کاهش فعالیت تیروئید می شود، پس از پایان درمان نیاز به تامین بدن با میزان طبیعی هورمون تیروئید است.

 داروهای ضد تیروئید

داروهای ضد تیروئید در مصرف ید توسط غده تیروئید در تولید هورمون اختلال ایجاد می کنند. این داروها عبارتند از پروپیل تیواوراسیل و متی مازول (Tapazole).

هنگامی که این دو دارو به تنهایی استفاده می شوند، با گذشت زمان ممکن است برگشت پرکاری تیروئید رخ دهد. با این حال، مصرف این دارو برای بیش از یک سال ممکن است در دراز مدت نتایج بهتری ایجاد کند. داروهای ضد تیروئید ممکن است قبل یا بعد از درمان با ید رادیواکتیو به عنوان درمان مکمل استفاده شوند.

عوارض جانبی هر دو دارو عبارتند از بثورات جلدی، درد مفاصل، نارسایی کبد و یا کاهش گلبول های سفید خون برای مبارزه با بیماری ها.

متی مازول برای درمان زنان باردار در سه ماهه اول به دلیل اینکه تاثیر منفی بر جنین دارد، استفاده نمی شود. بنابراین مصرف داروی ضد تیروئید پروپیل تیواوراسیل (propylthiouracil) در سه ماهه اول برای زنان باردار ترجیح دارد.

مسدود کننده های بتا (Beta blockers)

این داروها تولید هورمون تیروئید را مهار نمی کنند، اما از تاثیر هورمون بر بدن جلوگیری می کنند. آنها باعث تسکین نسبتا سریع ضربان نامنظم قلب، لرزش، اضطراب و یا تحریک پذیری، عدم تحمل گرما، تعرق، اسهال، و ضعف عضلانی می شوند. مسدود کننده های بتا عبارتند از:

• پروپرانولول  (Inderal)
• آتنولول (Tenormin)
• متوپرولول (Lopressor، Toprol-XL)
• نادولول (Corgard)

مسدود کننده های بتا اغلب برای افراد مبتلا به آسم تجویز نمی شوند، چرا که این داروها ممکن است آغازگر حمله آسم باشند. این داروها ممکن است کنترل دیابت را سخت تر کنند.

 عمل جراحي

برداشتن تمام یا بخشی از تیروئید با جراحی (تیروئیدکتومی و یا تیروئیدکتومی ساب توتال) یکی از گزینه های درمانی بیماری گریوز است. بعد از جراحی نیاز به تامین بدن با میزان طبیعی هورمون تیروئید است.

خطرات ناشی از این عمل جراحی عبارتند از آسیب احتمالی به تارهای صوتی و غده های کوچک موجود در مجاورت غده تیروئید (غدد پاراتیروئید). غدد پاراتیروئید هورمونی تولید می کنند که سطح کلسیم خون را کنترل می کند. جراح مجرب باعث کاهش بیش از حد عوارض جراحی می شود.

درمان افتالموپاتی گریوز

علائم خفیف افتالموپاتی گریوز ممکن است با استفاده از اشک مصنوعی در طول روز و ژل چشمی در شب کنترل شود. در صورت شدید تر شدن علائم، پزشک ممکن است موارد زیر را توصیه کند:

• کورتیکواستروئیدها (Corticosteroids): درمان با کورتیکواستروئیدها، مانند پردنیزون ( prednisone)، ممکن است تورم پشت چشم را کاهش دهد. عوارض جانبی عبارتند از بازداشتن مایعات، افزایش وزن، افزایش قند خون، افزایش فشار خون و نوسانات خلقی.
• منشور(Prisms). در اثر بیماری گریوز و یا عوارض جانبی جراحی، ممکن است فرد دچار دوبینی شود. اگرچه برای همه مفید واقع نمی شود، در عینک برای تصحیح دوبینی، از منشور استفاده می شود.
• جراحی رفع فشار حفره چشم (Orbital decompression surgery). در این عمل جراحی، پزشک استخوان بین کاسه چشم (حدقه) و سینوس ها (فضای هوایی نزدیک حدقه) را بر می دارد. این امر باعث برگشت کاسه چشم به عقب و به جای اصلی خود می شود. این درمان معمولا زمانی استفاده می شود که فشار بر عصب بینایی تهدید کننده بینایی باشد. عوارض احتمالی شامل دوبینی می شود.
• پرتودرمانی حفره چشم (Orbital radiotherapy). پرتودرمانی مداری زمانی درمان معمول افتالموپاتی گریوز بود؛ اما مزایای این روش مشخص نیست. در این روش با استفاده از اشعه ایکس و در طول چند روز برخی بافت های پشت چشم از بین برده می شوند. چنانچه مشکلات چشم بدتر شوند و یا کورتیکواستروئیدهای تجویزی موثر نباشند، پزشک این درمان را تجویز خواهد کرد.

همیشه درمان بیماری گریوز باعث بهبود افتالموپاتی گریوز نمی شود. علائم افتالموپاتی گریوز ممکن است برای سه تا شش ماه بدتر هم شوند. پس از آن، علائم افتالموپاتی گریوز معمولا برای یک سال یا بیشتر تثبیت شده و سپس (اغلب به صورت خود به خود) شروع به بهبودی می کنند.

سبک زندگی و مراقبت های خانگی

• ورزش و رژیم غذایی مناسب می تواند در هنگام درمان به بهبودی کمک کند. از آنجا که تیروئید کنترل سوخت و ساز بدن را به عهده دارد، اصلاح پرکاری تیروئید ممکن است باعث افزایش وزن شود. بنابراین، با انجام تمرینات مناسب می توان از افزایش وزن و شکنندگی استخوانها جلوگیری کرد.
• کاهش استرس (تا حد ممکن) می تواند کمک کننده باشد، زیرا استرس می تواند محرکی برای شروع این بیماری و یا باعث بدتر شدن آن باشد. گوش دادن به موسیقی، گرفتن حمام گرم و یا پیاده روی می تواند از استرس بکاهد. با کمک پزشک معالج خود، برنامه ای شامل تغذیه مناسب، ورزش و استراحت تنظیم کنید.

برای درمان افتالموپاتی گریوز این اقدامات می تواند به بهبود وضعیت چشم ها کمک کند.

• روی چشم ها کمپرس سرد بگذارید. رطوبت اضافه شده ممکن است چشم را تسکین دهد.
• از عینک آفتابی استفاده کنید. هنگامی که چشم از حدقه بیرون می زند در مقابل اشعه ماوراء بنفش آسیب پذیرتر و به نور حساس تر می شود. همچنین استفاده از نوعی عینک آفتابی که دو سمت سر را پوشش می دهد نیز از تحریک چشم توسط باد جلوگیری می کند. 
• از قطره های چشمی (اشک مصنوعی) استفاده کنید. قطره های چشمی احساس خشکی و خارش موجود در سطح چشم را کاهش می دهند. ژل هایی نرم کننده چشم همچون Lacri-Lube را می توان در شب استفاده کرد.
• سر تخت خود را بالا ببرید. بالا نگه داشتن سر نسبت به بقیه بدن، تجمع مایع در سر و فشار روی چشم را کاهش می دهد.
• سیگار نکشید. سیگار کشیدن افتالموپاتی گریوز را بدتر می کند.

 درمان درموپاتی گریوز

چنانچه بیماری بر پوست تاثیر بگذارد از کرم یا پماد بدون نسخه حاوی هیدروکورتیزون برای از بین بردن تورم و قرمزی استفاده کنید. علاوه بر این، برای کاهش تورم پاها استفاده از بانداژ یا پمپ های مخصوص فشاری مفید است.

آمادگی برای ملاقات با پزشک

احتمالا در ابتدا به پزشک عمومی مراجعه خواهید کرد که پس از انجام معاینات، شما را به متخصص غدد (متخصص در اختلالات عملکرد هورمون و سیستم غدد درون ریز) و در صورت تشخیص افتالموپاتی گریوز به چشم پزشک ارجا می دهد.

در زیر اطلاعاتی ارائه شده که جهت آمادگی برای مراجعه به پزشک به شما کمک می کنند.

کاری که می توان انجام داد:

پیش از مراجعه این اطلاعات را در برگه ای بنویسید:

• علایمی که مشاهده کرده اید، حتی علایمی که مربوط به بیماری گریوز نیستند
• اطلاعات مهم فردی_ هرگونه استرس، تغییرات تازه در زندگی شخصی و سابقه پزشکی خانوادگی
• هر نوع دارویی که در حال حاضر مصرف می کنید، حتی ویتامین یا مکمل گیاهی
• سوالاتی که می خواهید از پزشک بپرسید

سوالات را از مهم به کمتر مهم بچینید تا در صورت تمام شدن وقت ویزیت، اطلاعات مهم تر را به دست آورده باشید.

 سوالاتی مانند:

• علت اصلی و ایجاد کننده ی علایم چیست؟
• چه آزمایشاتی باید انجام دهم؟ این آزمایشات به آمادگی خاصی نیاز دارد؟
• این شرایط موقتی و یا دایمی است؟
• گزینه های درمانی چه هستند؟ کدامیک را توصیه می کنید؟
• عوارض جانبی درمان چیست؟
• با داشتن مشکل جسمانی دیگر، چگونه می توان هر دو را مدیریت و کنترل کرد؟
• از چه طریق می توانم اطلاعات بیشتری در خصوص بیماری گریوز کسب کنم؟

سوالات  احتمالی پزشک از شما

• علایم از چه زمانی شروع شده اند؟
• آیا علایم گاه به گاه و یا دایمی هستند؟
• آیا به تازگی مصرف داروی جدیدی را شروع کرده ایید؟
• آیا کاهش وزن سریع و یا ناخواسته داشته ایید؟ چقدر وزن از دست داده ایید؟
• آیا تغییر در چرخه قاعدگی داشته ایید؟
• آیا در عملکرد جنسی دچار اختلال شده ایید؟
• آیا برای خوابیدن مشکل دارید؟

 مرجع:

منبع