زخم بستر (زخم فشاری)

معرفی بیماری

زخم های بستر که زخم فشاری نیز نامیده می شوند، جراحات و آسیب وارد شده به قسمتی از پوست و بافت زیرین آن است که در اثر فشار های طولانی بر روی پوست رخ می دهند. زخم بستر اغلب در نواحی استخوانی پوست بدن، مانند پاشنه پا، مچ پا، باسن و دنبالچه رخ می دهد.

معمولا افرادی بیشتر در معرض خطر زخم های بستر هستند که به دلیل شرایط پزشکی خاص، توانایی تحرکشان محدود است و یا افرادی که ساعات طولانی را در یک وضعیت روی صندلی یا تخت خواب سپری می کنند.

زخم های بستر می توانند به سرعت پیشرفت کنند. بیشتر این زخمها با درمان بهبود می یابند  اما در برخی مواقع به طور کامل از بین نمی روند. می توان اقداماتی در جهت پیشگیری از این زخم ها و یا درمان آن انجام داد.

 علائم و نشانه ها

علائم هشداردهنده زخم های فشاری عبارتند از:

• تغییرات غیر معمول در رنگ یا بافت پوست
• تورم یا آماس
• زخم های چرکی
• قسمتی از پوست که به هنگام تماس، نسبت به سایر نقاط پوست، احساس سردتر یا داغ تر بودن دارد.
• مناطق نازک تر پوست

زخم های بستر با توجه به عمق، شدت و سایر ویژگی های آن درجات مختلف دارد. درجه آسیب بافت و پوست از قرمزی و التهاب ساده تا آسیب های عمیق که ماهیچه و استخوان را نیز درگیر می کند، متفاوت است.

مکان های شایع زخم های فشاری

برای افرادی که از ویلچر استفاده می کنند، زخمهای فشاری اغلب نواحی زیر را تحت تاثیر قرار می دهد :

• دنبالچه یا باسن
• تیغه های شانه و ستون فقرات
• پشت دست ها و پاها که به صندلی تکیه دارند 

در افرادی که برای مدت طولانی روی تخت دراز کشیده باشند، اغلب نواحی زیر درگیر زخم ها می شوند:

• پشت یا اطراف سر
• تیغه های شانه
• باسن، کمر و دنبالچه
• پاشنه، مچ پا و پوست پشت زانو

چه وقت باید به پزشک مراجعه کرد؟

در صورتی که متوجه علائم و نشانه های هشدار دهنده زخم فشار شدید، موقعیت خود را برای از بین بردن فشار در این منطقه تغییر دهید. اگر طی 24 تا 48 ساعت بهبودی حاصل نشد با پزشک خود تماس بگیرید.

در صورت مشاهده علائم عفونت، مثل تب، بوی بد زخم  و یا افزایش گرما و قرمزی دراطراف  پوست، بهتر است بلافاصله مراقبت پزشکی دریافت کنید.

علت ها

زخم بستر معمولا در اثر فشار به پوست ایجاد می شود که جریان خون را به بافت های پوست محدود می کند. دیگر عواملی که قابلیت حرکت را محدود می کنند نیز بافت پوست را آسیب پذیر می سازند و به پیشرفت زخم های فشار کمک می کنند.

 سه عامل مؤثر اولیه در ایجاد زخم های فشار عبارتند از:

• فشار. فشار مداوم بر روی هر قسمت از بدن می تواند جریان خون را به بافت ها کاهش دهد. جریان خون در اکسیژن رسانی و فراهم کردن مواد مغذی بافت ها نقش ضروری دارد. بدون این مواد مغذی ضروری، پوست و بافت های مجاور آسیب می بینند و ممکن است از بین بروند.

برای افردای با قابلیت حرکت محدود، این نوع از فشاربیشتر درقسمت هایی رخ می دهد که دارای پوشش کافی چربی یا ماهیچه نیست و روی استخوانی مثل ستون مهره ها، دنبالچه، تیغه شانه، استخوان باسن، قوزک پا و یا آرنج قرار دارد.

• اصطکاک. هنگامی که لباس یا ملحفه بر روی پوست بیمار کشیده می شود، اصطکاک رخ می دهد. این کشیده شدن، پوستِ شکننده را خصوصا اگر مرطوب هم باشد، آسیب پذیر تر می سازد.
• شکاف و برش. برش ها زمانی اتفاق میفتد که سطوح در جهات مخالف حرکت می کنند. بطور مثال اگر پشت تخت در زیر سر بیمار بالاتر باشد بیمار به سمت پایین تخت سر میخورد. همچنانکه استخوان دنبالچه به سمت پایین حرکت می کند، پوستِ روی آن ممکن است به علت اصطکاک با ملحفه ثابت  بماند. به خصوص زمانی که در جهت مخالف کشیده شود.

عوامل خطرزا

افرادی که در حرکت مشکل دارند و نمی توانند به راحتی وضعیت خود را تغییر دهند در معرض خطر زخم های بستر قرار می گیرند. ممکن است زخم بستر ایجاد شود.

عوامل خطر شامل موارد زیر است:

• عدم قابلیت حرکت؛ که می تواند در اثر هر گونه ناخوشی یا آسیب های نخاعی و دلایل دیگر روی دهد.
• فقدان دریافت حسی (کاهش حس لامسه). آسیب های نخاعی، اختلالات عصبی و شرایط دیگری وجود دارند که می توانند به عدم دریافت حسی بیانجامد. عدم درک و احساسِ درد و ناراحتی، نهایتا به عدم آگاهی از نشانه های هشدار و نیاز به تغییر حالت منجر می شود.
• تغذیه و آبرسانی ضعیف. همه افراد برای حفظ سلامت پوست و جلوگیری از فساد بافت ها نیاز به مایعات، کالری، پروتوئین، ویتامین ها و مواد معدنی در رژیم غذایی روزانه خود نیاز درند.
• شرایط پزشکی که بر جریان خون تاثیر دارند. مشکلات و بیماری های تاثیر گذار بر سیستم جریان خون مثل دیابت و بیماری های عروقی ، می توانند خطر آسیب بافت ها را افزایش دهند.

عوارض و پیامدها

عوارض زخم های فشار که برخی از آنها برای بیمار خطر جانی دارند، عبارتند از:

• سلولیت(عفونت بافت) Cellulitis. نوعی عفونت پوست و بافت زیرین آن است که می تواند باعث ایجاد قرمزی، داغی و تورم ناحیه تحت تاثیر شود. افراد دچار آسیب عصبی، معمولا درد ناحیه متاثر از سلولیت را احساس نمی کنند.
• عفونت های استخوان و مفصل. عفونت ناشی از زخم های فشار می تواند به استخوان ها و مفاصل نیز نفوذ کند. التهاب و عفونت مفاصل(septic arthritis) می تواند به غضروف و بافت آسیب برساند.

 عفونت های استخوانی(osteomyelitis) نیز می تواند عملکرد مفاصل و اندام ها را کاهش دهد.

• سرطان. اگر زخم بستر به مدت طولانی باقی بماند ممکن است در پوست آن محل نوعی سرطان پوست به نام کارسینوم سلول سنگفرشی ایجاد شود. این نوع سرطان تهاجمی است و معمولا نیاز به عمل جراحی دارد .
• سپسیس(عفونت خون) Sepsis. یک زخم بستر به طور نادرمی تواند به عفونت های خونی منجر شود.

پیشگیری

می توان به کمک تغییر وضعیت و جا به جا شدن مکرر، از ایجاد زخم بستر جلوگیری کرد تا از این طریق فشار بر روی پوست کم شود. روش های پیشگیری موثر دیگر شامل مراقبت درست از پوست، حفظ مواد مغذی و مایعات جذب شده، ترک سیگار، کنترل استرس و انجام تمرینات ورزشی روزانه.

توصیه هایی برای تغییر موقعیت و جابجایی

برای تغییر حالت روی تخت یا صندلی، باید به نکات زیر توجه کرد:

• وزن خود را مکررا جا به جا کنید. اگر از ویلچر استفاده میکنید باید هر 15 دقیقه خودتان و هر یک ساعت با کمک دیگری وضعیت خود در ویلچر را تغییر دهید.
• در صورت امکان، بدن خود را از روی ویلچر بلند کنید. اگر اندام های فوقانی شما به اندازه کافی قوی است، بهتر است مرتبا با کمک دست های خود و دستگیره های ویلچر کل بدنتان را از ویلچر بلند کنید. 
• به دنبال ویلچر اختصاصی باشید. بعضی انواع ویلچر می توانند فشار را در قسمت های خاصی از بدن بهتر توزیع کنند و احتمال ایجاد زخم بستر را کاهش دهند.
• تشک و بالشتک هایی را انتخاب کنید که فشار را آزاد می کنند. از بالشتک یا تشک های مخصوصی استفاده کنید که فشار را آزاد می کنند و بدن شما را در وضعیت  درست قرار می دهند. از بالشتک ها دوناتی شکل (حلقه ای) استفاده نکنید، زیرا آنها فشار را بر روی بافت های مجاور متمرکز می کنند. بعضی انواع بالشتک که با آب، فوم، ژل یا هوا پر میشوند میتوانند به توزیع بهتر فشار کمک کنند.
• ارتفاع تخت را(در قسمت سر) تنظیم کنید. اگر تخت شما در قسمت بالای سر قابلیت بالا آمدن دارد، نباید آن را بیش از سی درجه بالا آورد.

نکاتی برای مراقبت از پوست

• پوست را خشک و تمیز نگه دارید. پوست را با صابون ملایم و آب ولرم بشویید و بعد به آرامی ناحیه مورد نظر را خشک کنید. این پاکسازی را به طور روزمره انجام دهید تا مواجهه پوست با رطوبت، ادرار و مدفوع را محدود کنید.
• از پوست خود محافظت کنید. از پودر تالک برای مرطوب نگه داشتن و محافظت از پوست استفاده نمایید . در صورت نیاز باید لباس بیمار و ملحفه ها را به طور مرتب عوض کرد. باید مراقب دکمه های لباس و چین خوردگی های ملحفه نیز باشیم تا پوست بیمار را اذیت نکنند.
• بررسی روزانه پوست. هر روز پوست و نواحی که دچار زخم بستر شده است را برای پیشگیری از گسترش این زخم ها، با دقت بررسی نمایید .

تشخیص بیماری

پزشک با دقت پوست بیمار را در جستجوی زخم های فشار و شدت و عمق آنها بررسی می کند. او همچنین تعیین می کند که زخم در چه مرحله ای است. تایین مرحله زخم ها کمک می کند نوع درمان مناسب بیمار تعیین شود. همچنین برای ارزیابی کلی سلامت بیمار، پزشک ممکن است آزمایش خون انجام دهد.

سوالات احتمالی پزشک

پزشک معالج ممکن است چنین سوالاتی از بیمار بپرسد:

• زخم بستر اولین بار کی ایجاد شد؟
• درجه و میزان درد چقدر است؟
• آیا در گذشته نیز دچار این زخم ها شده اید؟
• چطور آنها را مدیریت می کردید و نتیجه درمان به چه صورت بود؟
• چه نوع رسیدگی مراقبتی دردسترستان است؟
• روزانه به چه صورت  حالت و وضعیت خود را (در بستر) تغییر می دهید.
• چه نوع بیماری هایی دارید و در حال حاضر تحت چه نوع درمانی هستید؟
• رژیم غذایی روزانه و مایعاتی که مصرف می کنید به چه صورت است؟

معالجه و درمان

درمان زخم های فشار یا زخم بستر نیازمند کاهش فشار بر روی مناطق تحت فشار( بر روی پوست)، مراقبت از زخم ها، کنترل درد، جلوگیری از عفونت و حفظ رژیم غذایی مغذی می باشد.

تیم درمانی

برای بسیاری از جنبه های مراقبت از زخم معمولا نیاز به یک رویکرد چند رشته ای می باشد. اعضای تیم مراقبت عبارت است از: 

• یک پزشک مراقبت های اولیه که طرح درمان شما را به عهده بگیرد.
• یک پرستار یا پزشک یا متخصص در مراقبت از زخم. 
• پرستاران و دستیاران پزشکی که هر دو برای مدیریت و مراقبت از زخم، آموزش دیده باشند.
• یک مددکار اجتماعی که به شما یا خانواده شما دسترسی داشته و به شما در نگرانی های احساسی مربوط به بهبود طولانی مدت زخم، کمک می کند.
• یک فیزیوتراپیست که برای بهبود تحرک به شما کمک کند.
• یک متخصص تغذیه که بر نیازهای تغذیه ای شما نظارت و به رژیم غذایی مناسب توصیه کند.
• یک متخصص پوست (درماتولوژیست)
• یک جراح مغز و اعصاب، جراح ارتوپد و یا جراح پلاستیک

کاهش فشار

اولین قدم در درمان زخم بستر، حذف فشار ممتدی است که موجب تشکیل زخم شده است. اقدامات مورد نیاز عبارتند از:

• جابه جایی. اگر زخم بستردارید، به طور مرتب تغییر وضعیت دهید. اینکه چه مدت یک بار باید تغییر وضعیت دهید، بسته به وضعیت شما و کیفیت سطحی است که بر روی آن قرار گرفته اید. اگر از ویلچر استفاده می کنید، عموما باید هر 15 دقیقه وزن خود را جا به جا کرده و هر یک ساعت وضعیت خود را عوض کنید. اگر روی تخت دراز کشیده اید، باید هردو ساعت یک بار تغییر حالت دهید.
• استفاده از سطوح پشتیبانی. از تخت، تشک یا بالشتک های مخصوصی استفاده کنید  که کمک می کنند در وضعیت مناسب نشسته یا دراز بکشید تا از پوست آسیب پذیر شما محافظت شود.

 تمیز کردن و پانسمان زخم

نوع مراقبت از زخم های بستر بستگی به میزان شدت و عمق آن دارد. عموما تمیز کردن و پانسمان یک زخم شامل اقدامات زیر است:

• تمیز کردن. اگر قسمت های تحت تاثیر(زخم) پوست شکننده یا بریده نیست، با یک پاک کننده ملایم آن را تمیز کرده و سپس خشک کنید. زخم های باز را با آب و یا آب نمک(محلول سالین)، هر بار که پانسمان را عوض می کنید بشویید.
• پانسمان و بستن زخم با گاز استریل. گاز استریل با مرطوب نگه داشتن زخمف بهبود آن را سرعت می بخشد. این کار مانعی در برابر عفونت ایجاد می کند و پوست اطراف زخم را خشک نگه می دارد. انواع مختلف پانسمان بصورت گاز، ژل، فوم یا پوشش های درمانی وجود دارند. ممکن است زخم شما نیاز به نوعی پوشش ترکیبی داشته باشد.

از بین بردن بافت آسیب دیده

برای بهبودی کامل، زخم ها باید اول از دست بافت های مرده رها شوند. برای انجام این کار از روش های گوناگونی  مثل شستن زخم به آرامی و یا برداشتن و بریدن بافت آسیب دیده.

اقدامات دیگر

• داروهای کنترل درد. داروهای غیر استروئیدی ضد التهاب مثل ایبوپروفن (ادویل،موترین IBو غیره) و ناپروکسن سدیم ممکن است درد را کاهش دهد. داروهای ضد درد موضعی نیز ممکن است در طول پانسمان و تغییرات استفاده شود.
• داروهای مبارزه با عفونت. زخم فشار آلوده به عفونت، می تواند با آنتی بیوتیک های موضعی یا خوراکی درمان شود.
• یک رژیم غذایی سالم. مواد برای سرعت بخشیدن به بهبود زخم موثر است.
• درمان های فشار منفی. این روش که وکیوم تراپی نیز نامیده می شود، با ایجاد خلاء با استفاده از یک دستگاه مکش زخم ها را تمیز می کند.

جراحی 

زخم های گسترده بستر اگر بهبود نیابند، ممکن است به جراحی نیاز داشته باشند. در یکی از روش های جراحی ترمیمی از پوست قسمتهای دیگر بیمار مثل ماهیچه و دیگر بافت ها برای پوشاندن زخم  و استخوان یا تاندون های آسیب دیده استفاده می شود(بازسازی فلپ).

همراهی و حمایت

افرادی که دچار زخم های بستر می شوند، ممکن است افسردگی، انزوا، درد و ناراحتی بسیاری را متحمل می شوند. بهتر است این افراد با تیم مراقبت خود درباره نیازشان به حمایت و آسودگی صحبت کنند. یک مددکار اجتماعی می تواند گروه ها و انجمن هایی را شناسایی کند که خدمات آموزشی  و حمایتی به افراد مبتلا به بیماری های طولانی مدت ارائه می دهند.

تیم مراقبت و والدین کودکانی که زخم بستر دارند، میتوانند برای مقابله با شرایط استرس زای موجود، از مربیان و متخصصان تربیتی کودک کمک بگیرند.

 مرجع:

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bed-sores/symptoms-causes/syc-20355893